Saiba quando uma negativa de tratamento médico é indevida
Eis que você contrata um plano de saúde acreditando estar protegido em momentos de necessidade, mas, ao precisar de um tratamento, é surpreendido pela negativa de cobertura. Essa situação, infelizmente, é comum e pode gerar grande frustração e até riscos à saúde. Mas será que a negativa é realmente válida ou configura uma prática abusiva? É fundamental compreender seus direitos e saber como agir para garantir o acesso aos cuidados de que você precisa.
1. Porque Planos de Saúde negam tratamentos?
Em suma, Planos de Saúde apresentam as negativas de tratamento dentro das seguintes razões:
- Alegar que o procedimento não está no Rol da ANS
- Falta de cobertura contratual
- Período de carência
- Classificação como procedimento experimental ou off-label
Nem sempre essas alegações são legítimas ou devidamente fundamentadas. Por isso é necessário entender quando essas alegações podem ou não ser legítimas dentro da legislação e jurisprudência de nosso país.
2. Contexto Legal dos Planos de Saúde
Para resumir:
- Contratos anteriores à 01/01/1999: aplica-se código civil e código do consumidor
- Contratos posteriores à 01/01/1999: aplica-se lei dos planos de saúde e código do consumidor
- Planos de saúde de autogestão: aplica-se a lei dos planos de saúde e código civil
Agora vejamos em detalhes.
Para entender quando uma negativa de cobertura é indevida, primeiramente é necessário entender o contexto geral ao qual os planos de saúde estão inseridos juridicamente no Brasil.
O contexto geral da saúde tem como base o art. 196 da Constituição, que estabelece a saúde como um direito de todos e um dever do Estado.
Esse princípio base serve para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), regulado pela Lei Federal 8.090/90. Isso não significa que não exista e não seja bem vinda a iniciativa privada no atendimento e promoção da saúde da população.
Como dito, por ser obrigação principal do Estado, através da Saúde Única que a iniciativa privada é encarada como Saúde Suplementar, isto é, amparando o sistema único quando este não consegue, infelizmente, suprir toda a demanda da população.
Assim essa relação da Saúde Suplementar não é uma simples obrigação contratual: há norma pública que regendo essas obrigações. É a Lei dos Planos de Saúde, Lei nº 9.656/98. Vejamos ela.
Lei dos Planos de Saúde
Sem delongas, esta é a lei que determina em seu art. 1º, § 1º que os planos de saúde são subordinados às determinações e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por sua vez, a ANS determina o chamado “Rol da ANS” contendo todos os procedimentos que são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde em suas diversas modalidades.
Mas há exceção à lei: quando os contratos de planos de saúde são de data anterior à vigência da lei de dos planos de saúde, isto é, 01/01/1999.
Código Civil
Os contratos anteriores não se submetem em regra geral da lei dos planos de saúde. Isso não quer dizer que o consumidor esteja desamparado.
Regras contratuais são regidas principalmente pelo Código Civil, assim inclui-se os contratos de plano de saúde, quase sempre contratos de adesão, onde aquele que adere ao plano não o redigiu. Nesse sentido, qualquer interpretação dele deve ser mais favorável ao aderente do plano de saúde, nos ditames do artigo 423:
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
Mas há outra legislação que auxilia muito quem adere os planos de saúde. O Código de Defesa do Consumidor.
O Código Civil normalmente é aplicado aos Planos de Saúde de Autogestão… mas o que é isso?
É um tipo de plano de saúde oferecido por empresas, associações ou entidades de classe, no qual a própria instituição é responsável pela administração e gestão do plano, sem a intermediação de operadoras comerciais. Esses planos são voltados principalmente para os funcionários, associados ou membros da instituição e seus dependentes.
São exemplo disso: CASSIS para funcionários do Banco do Brasil, GEAP para servidores públicos federais e PETROS para funcionários da petrobrás.
Código de Defesa do Consumidor
O STF não deixa dúvidas de que o Código do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde:
Súmula 608, STF: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Comentamos a exceção que são os Planos de Saúde de Autogestão. Todos os outros, encontram amparo na lei do consumidor, que é claro em reconhecer o consumidor como a parte mais fraca da relação do consumo, sendo necessária a facilitação de sua defesa, segundo o seu art. 6º, VIII.
Ademais, a lei consumerista é expressa ao dizer que é abusiva uma cláusula que seja excessivamente onerosa ao consumidor, nos termos do art. 51, IV, § 1º:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […] IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; […] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Dessa forma, há julgados que reconhecem uma negativa abusiva quando o consumidor que honra sua contraprestação, quando aciona o plano de saúde com uma necessidade de saúde ou mesmo de risco de vida, vê-se diante dessa prática abusiva.
3. Práticas Abusivas
Agora podemos entender os casos de práticas abusivas no contexto dos planos de saúde. Voltemos às principais razões que os planos de saúde oferecem para as suas negativas:
Alegar que o procedimento não está no Rol da ANS
Nem sempre isso é verdade: as vezes ele está sim presente na lista, por isso é sempre bom conferir a lista atualizada do rol da ANS, como esta de 2025.
As vezes o permissivo se encontra em outras normas esparsas da ANS, que muitas vezes alteram posteriormente a Resolução Normativa que havia publicado do rol da ANS, como ocorreu, por exemplo, com a RN nº 539/2022 da ANS que acresceu o item “SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO” à pessoas com Transtorno do Espectro Autista no Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória de 2021.
Por isso é importante estar atualizado e verificar o rol de procedimentos.
Se o procedimento é negado e ele estava incluso dentro das normas da ANS, configura-se a prática abusiva.
Falta de cobertura contratual
Essa alegação normalmente se dá para os contratos anteriores à 1998, antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde.
Todavia, por serem contratos antigos muitas vezes acontece de as empresas não possuirem mais as cópias, bem como os consumidores.
Todavia, por se tratarem de relações jurídicas consideradas de trato sucessivo, isto é, que se renovam anualmente, muitos julgados assim consideram os contratos para também considerarem a aplicabilidade da Lei dos Planos de Saúde, consequentemente, da abrangência do rol da ANS, o que nos permite dizer que a alegação de falta de cobertura contratual pura e simples é abusiva, tal como expresso nesse julgado:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Fornecimento de medicamento indicado tratamento de câncer de mama. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Autora portadora de neoplasia maligna de mama, sendo-lhe prescrito o medicamento oncológico Perjeta. Negativa fundada em uso off label, bem como exclusão contratual por se tratar de plano anterior à lei 9.656/98 e não adaptado – Recusa indevida. Irrelevância se tratar de contrato anterior à Lei 9.656/98. Contrato de trato sucessivo. Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98 ao caso concreto, conforme pacificado na Súmula 100 deste E. TJ/SP. Negativa que desvirtua o contrato. Aplicação das súmulas 95 e 102 do TJSP. Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória, competindo exclusivamente ao médico a indicação da melhor terapia para o tratamento. Precedentes jurisprudenciais. Dano moral caracterizado – Abalo experimentado que ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
(TJ-SP – Apelação Cível: 10199452020238260011 São Paulo, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 29/06/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024)
Período de carência
O período de carênca em planos de saúde devem respeitar o seguinte artigo da Lei dos Planos de Saúde:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência:
a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Não sendo respeitada os seguintes prazos, a prática será abusiva.
Além desses casos, não podemos esquecer que os Planos de Saúde, se constatarem a existência de doença preexistente e não informada, poderá contar novo prazo de carência.
Mas há casos em que não se trata de doença preexistente, mas condição de saúde. São os casos, por exemplo, dos autistas.
Assim é comum casos de negativas indevidas a autistas ou em qualquer outra condição, constatada a emergência ou urgência em que o plano de saúde exige o prazo de 180 dias. Nesses dois casos a prática é abusiva. Veja-se:
Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por danos morais. Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista que necessita realizar exame genético de maior complexidade previsto no rol de cobertura contratual (ANS). Recusa da operadora, amparada no cumprimento de prazo de carência de doença preexistente (Cobertura Parcial Temporária). Descabimento. O autismo é classificado como espécie de deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º da Lei nº 12.467/2012), de modo que não se justifica a imposição de prazo de carência diferenciado. Sentença de procedência do pedido que merece pequeno ajuste, apenas para decotar condenação extra petita, na medida em que aquilata a indenização por danos morais com base em dois autores, quando há apenas um. Recurso desprovido.(TJ-RJ – APL: 01807713320218190001 202200184577, Relator: Des (a). MARCO ANTONIO IBRAHIM, Data de Julgamento: 18/04/2023, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2023)
Ainda quanto à carência, é necessário salientar que trata-se de uma questão de Boa-fé objetiva: pedido, o consumidor deve apresentar os dados caso tenha alguma doença preexistente, e não ter medo de alguma recusa (trata-se também de prática abusiva a ser comentada em outros artigos).
Por outro lado, não sendo ela exigida pelo Plano de Saúde cabe a ele o ônus de provar qualquer tipo de má-fé do segurado, assim determina a seguinte súmula 609 do STJ.
Súmula 609, STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Classificação como procedimento experimental ou off-label
Como regra geral os procedimentos experimentais, também chamados de off-label, podem ser licitamente negados pelos planos de saúde.
Contudo, existem exceções em que é possível a cobertura dos planos de saúde nesses tratamentos, conforme a lei 14.454/2022 que alterou a lei dos planos de saúde para incluir em seu art. 1º:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Mas além da alteração acima, não podemos, porém esquecer, dos recentes julgados EREsp 1886929 EREsp 1889704 que definiram:
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Assim, dentro da previsão legal e julgados, é possível a cobertura de tratamentos dentro da hipótese do julgado. Ou seja:
- O tratamento não foi expressamente indeferido pela ANS;
- Haja comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências
- Exista recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (CONITEC, NATJUS) e estrangeiros;
- Seja realizado o diálogo institucional entre magistrado com outras pessoas da expertise técnica da área da saúde;
Há maior rigor em casos desse tipo, por isso é de grande importância em casos em que pacientes/consumidores sofrem a negativa de plano de saúde que tenham eles um bom laudo médico/odontológico amplamente circunstanciado com o histórico do paciente, constando a evolução de terapias, porque eles não obtiveram êxito e porque a necessidade da hipótese de tratamento experimental/off-label, inclusive, demonstrando-se os artigos científicos à luz da medicina baseada em evidências, para assim se demonstrar a grande necessidade do paciente.
É necessário frisar que essa é uma luta que procura fazer valer a saúde do paciente e a soberania da determinação médica.
4. Recebi a negativa. E agora?
1º Passo: é urgência ou emergência?
Urgência ou Emergência, uma vez disposto em laudo médico, são de cobertura obrigatória. Ademais, assim define urgência e emergência a lei dos planos de saúde:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III – de planejamento familiar.
Esses casos são dramáticos e a negativa de tratamento infringe diretamente o referido artigo configurando-se o ilícito. Não dá para esperar nesses casos com os próximos passos, mas juntar a documentação e adentrar com uma ação de obrigação de fazer com pedido de liminar de urgência.
2º passo: caso não tenha recebido a negativa por escrito, solicite-a com justificativa detalhada.
Segundo a Resolução Normativa nº 319/2013 da ANS, os Planos de Saúde tem a obrigação legal de, em prazo máximo de 48 horas, justificar o motivo da negativa indicando seu fundamento, seja pela cláusula contratual ou motivo legal:
Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Essa solicitação pode ser realizada pela Ouvidoria dos Planos de Saúde (consulte o seu aqui).
3º Passo: Verifique se o procedimento está no rol da ANS ou se há jurisprudência favorável em casos semelhantes
A ANS atualiza anualmente o rol de procedimentos que são de cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde. Portanto, Você pode conferir se o seu caso específico é de cobertura obrigatória de maneira mais fácil através do portal da ANS em Verificar cobertura do plano.
4º Passo: Registre uma reclamação na ANS ou PROCON
Você pode registrar uma reclamação na ANS ou no consumidor.gov.br. Ambos possibilitam que o consumidor registre uma reclamação em que o plano de saúde deverá responder no prazo de 10 dias, sob as penas legais.
Essa é uma oportunidade para que as empresas têm de atender a demanda do consumidor ou de justificar as suas medidas.
Frise-se que vale a pena e há casos em que a tratativa extrajudicial é bem atendida em benefício do consumidor.
Em todo caso, mesmo nos casos infrutíferos, o consumidor terá em mãos maior subsídio de justificativas para uma Ação, além da conclusão de que foram esgotadas as possibilidades extrajudiciais, não havendo outra alternativa se não adentrar-se com uma Ação Judicial.
4º Passo: Reúna documentos médicos e atestados que justifiquem a necessidade do tratamento.
Esgotadas as vias ordinárias, não há outra alternativa se não entrar com a ação judicial. Para isso, você deverá buscar e reunir uma série de documentações. As mais importantes são:
- Laudo Médico Circunstanciado: muito importante e desejável para fazer valer a soberania da vontade médica
- o histórico do paciente
- a evolução de terapias
- porque eles não obtiveram êxito e porque a
- necessidade dos tratamento experimental/off-label, inclusive, quando for o caso
- Remissão a artigos científicos à luz da medicina baseada em evidências
- Relatório Médico de Judicialização da Saúde Suplementar: há tribunais que, conjuntamente aos Conselhos Regionais de Medicina, têm elaborado um modelos de relatórios médicos para o preenchimento dos médicos. Os tribunais que assim o fazem o exigem, portanto, necessário para estes casos que o paciente o leve para o seu médico para que este o preencha. É o caso do TJMG, por exemplo, a que deixamos aqui o exemplo do modelo.
- Comprovação de pagamento das 3 últimas faturas do plano de saúde: isto serve simplesmente para comprovar que o consumidor está em dia com as suas obrigações perante o plano de saúde, diante da qual, não há razão para negativas.
- Negativa por escrito: sem a negativa por escrito, prova documental, não há como demonstrar que a pretensão do paciente/consumidor foi negada pelo plano de saúde.
Outras documentações variam conforme caso a caso, como os exames realizados, carteirinha do plano, identidades, comprovantes de endereço, procuração, declaração de hipossuficiência, etc. Isso precisa ser analisado caso a caso.
5º Passo: se necessário, entre com uma Ação Judicial
Se verificou-se que se está diante de uma prática abusiva e esgotadas as vias extrajudiciais, não há outra alternativa se não uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de urgência, sem ônus de se questionar os eventuais danos sofridos da prática abusiva.
Para esses casos, é necessário buscar um advogado especialista.
5. Conclusão
Como foi possível de ver há grande rigor legal e detalhes na relação dos consumidores com os planos de saúde.
Mas o consumidor não deve desanimar perante as negativas com que sofre. É necessário buscar sempre pela informação e orientação jurídica para que se possa fazer valer os seus direitos.
Espero com este artigo ter facilitado as vias para fazer garantir os seus direitos. Seu direito à saúde é garantido por lei e pelos julgados de nosso país. Não hesite em lutar por ele!
Lucas Souza 